ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI AKIBAT SCHIZOFRENIA PARANOID

ASUHAN  KEPERAWATAN  PADA Tn. AR

DENGAN MASALAH UTAMA GANGGUAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI AKIBAT SCHIZOFRENIA PARANOID

DI  RUANG SRIKANDI RUMAH SAKIT  MARZOEKI MAHDI BOGOR

A.  Pengkajian

1. Identitas Klien

Klien bernama Tn. AR berumur 28 tahun, anak kelima dari tiga bersaudara, perempuan, agama islam, belum menikah, dengan alamat Sukabumi, suku bangsa sunda, klien masuk tanggal 19 September 2011 tanggal pengkajian 18 Oktober 2011.

2. Alasan Masuk

Satu bulan yang lalu klien dibawa oleh keluarganya ke RSMM karena klien sering mendengar bisikan yang membentak klien untuk tidak rebut dank lien menendang pintu.

3. Faktor Predisposisi

Klien mengatakan pernah dirawat di RSJ Ambon dengan alasan emosi yang tak terkendali, tetapi pengobatan tidak dilanjutkan karena malas. Satu bulan yang lalu klien pernah memukul perawat diruangan. Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.

Masalah Keperawatan: Risiko perilaku kekerasan

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan ± 2 tahun yang lalu pernah jatuh dari motor yang menyebabkan kaki klien terluka, namun klien tidak merasa trauma untuk mengendarai motor lagi

Masalah keperawatan: Respons pasca trauma

5. Aspek Fisik

a.    Tanda-tanda vital :  TD: 110/70, N: 87x/mnt, P: 20x/mnt

                                               TB: 162 cm, BB: 58 kg

Klien mengatakan tidak ada perubahan berat badannya dank klien tidak memiliki keluhan pada fisiknya.

6. Aspek psikososial

a.  Genogram

Klien adalah anak pertama dari 3 bersaudara dan tinggal 1 rumah dengan kedua orang tua,  kedua adiknya, dan neneknya, komunikasi dengan anggota keluarga jarang klien lakukan, dan klien mendapat pola asuh yang keras dari neneknya, pengambilan keputusan dilakukan oleh ayah.

Masalah keperawatan: Ketidakefektifan koping keluarga: Ketidakmampuan

b.  Konsep diri

·      Gambaran diri: klien tidak suka dengan rambut karena susah disisir

·      Identitas: klien tahu nama, alamat dan nama keluarga, klien puas sebagai perempuan.

·      Peran: sebagai anak membantu orang tua

·      Ideal diri: klien berharap ingin cepat pulang dan bertemu keluarganya dan ingin menikah.

·      Harga diri: Klien merasa minder pada laki-laki karena pengalaman cintanya yang ditolak.

Masalah keperawatan: Gg. Konsep diri: Harga diri rendah

7. Hubungan social

Klien mengatakan orang yang paling berarti adalah sepupunya, klien mengatakan tidak mau berinteraksi dengan orang lain dilingkungannya, klien mengatakan malu jka berinteraksi, Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan diluar rumah.

8. Spiritual

Klien mengatakan beragama islam dan suka melakukan kegiatan ibadah sendiri baik di rumah, pendapat klien terhadap ibadah sangat penting dan harus di lakukan.

9. Status Mental

a. Penampilan fisik klien tampak rapi, tapi kuku panjang, kulit kusam, rambut berketombe.

Masalah keperawatan: Deficit perawatan diri

b.  Pembicaraan klien lambat dan selalu menunduk saat diajak bicara

Masalah keperawatan: Isolasi sosial

c.  Aktivitas motorik klien cenderung diam dan mengeluh lesu.

Masalah keperawatan: Isolasi sosial

d. Alam perasaan sedih ingin pulang ingat keluarga

Masalah keperawatan: Ketidakberdayaan

e. Afek

Afek datar tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan.

f. Interaksi selama wawancara

kontak mata kurang tidak mau menatap lawan bicara karena malu.

Masalah keperawatan: Hambatan interaksi social

g. Persepsi

Klien pernah mengalami halusinasi yaitu halusinasi pendengaran dan penglihatan yang isinya menyuruh klien untuk ibadah dan bayangan yang mengajak klien pergi, halusinasi muncul ketika sendirian dengan frekuansi 3x/ sehari, kemudian kklien mengikuti apa yang diperintahkan halusinasinya, namun sekarang halusinasi klien tidak lagi muncul.

Masalah keperawatan: Halusinasi

h. Isi pikir

Pikiran yang berulang dari pasien untuk pulang dan klien sulit untu menghilangkannya.

i. Proses Pikir

Pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian klien melanjutkan kembali pembicaraanya.

j. Tingkat Kesadaran

Klien tahu dia sedang dirumah sakit, klien tahu waktu ketika sedang dikaji oleh perawat, klien tahu siapa yang sedang berbicara dengannya.

k. Memori

Tidak ada gangguan daya ingat jangka panjang karena klien ingat kejadian ketika dia dibawa kerumah sakit 1 bulan yang lalu, tidak ada gangguan daya ingat jangka pendek karena klien mampu mengingat kejadian seminggu yang lalu, tidak ada gangguan daya ingat jangka pendek maupun konfabulasi.

Masalah keperawatan: tidak ada masalah

l. Tingkat konsentrasi dan berhitung klien

Tingkat konsentrasi dan berhitung klien baik, karena klien mampu berkonsentrasi dan mampu berhitung sederhana, contohnya klien mampu mengalikan beberapa angka yang diajukan perawat.

Masalah keperawatan: tidak ada masalah

m. Kemampuan penilaian

Klien mampu menilai hal mana yang terlebih dulu dilakukan, contohnya: antara mandi dan makan jika seteleh bangun tidur ternyata klien melakukan mandi dulu dari pada makan.

Masalah keperawatan: tidak ada masalah

n . Daya tilik diri

Klien mengingkari kalau dirinya tidak sakit

Masalah keperawatan: Gg. Proses pikir

10. Persiapan pulang

Makan sendiri, buang air besar dan kecil sendiri, eliminasi secara mandiri dengan frekuensi BAB satu kali perhari, kosisten padat, bau khas feses berwarna kuning dan tidak mengalami keluhan yang berhubungan dengan BAB, klien mengatakan mandi dua kali perhari, klien mengatakan cukup satu hari sekali ganti pakaian, mampu memotong kuku sendiri, Klien harus dimotivasi dalam kebersihan diri. Tidur siang klien pukul 13.00-15.30 dan tidur malam 20.00-05.00 WIB, kegiatan sebelum tidur klien mengatakan berdoa terlebih dahulu, sesudah tidur mengatakan mandi dan meyikat gigi, penggunaan obat bantuan minimal. Kegiatan dalam rumah klien mengatakan mencuci pakaian dan menyiapkan makanan.

Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

11. Mekanisme koping

Klien terletak pada koping maladaptif, yaitu klien tampak duduk menyendiri minder dan klien mengatakan malu bergaul serta kalau punya masalah selalu dipendam sendiri dan klien tampak menghindar dari teman-temannya.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial

12. Masalah Psikososial Dengan Lingkungan

·      Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : klien mengatakan lebih senang menyendiri dari pada ngobrol dengn temannya.

·      Masalah dengan ekonomi, spesifik : klien mengeluh ekonominya hanya cukup untuk makan.

13. Aspek Medis

a.    Diagnosa medic: Schizofrenia Paranoid

b.    Terapi medic :

·      Haloperidol : 5 mg                3x1

·      Trihexilprenidil : 2 mg          3x1

14. Daftar Masalah Keperawatan

a. Harga Diri Rendah

b. Isolasi Sosial

c. Halusinasi

d. Sindrom Trauma keperawatan

e. Hambatan Komunikasi

f. Intoleransi Aktivitas

g. Ketidakberdayaan

h. Hambatan Interaksi social

i. Gg. Proses Pikir

j. Risiko Perilaku Kekerasan

k. Defisit Perawatan Diri

15. Analisa Data

TANGGAL	DATA ( Subjektif dan Objektif)	MASALAH KEPERAWATAN	PARAF
18/10/2011	DS: -    Klien tidak berinisiatif berinteraksi -          Klien pernah mengalami penolakan dan penganiayan sexual -          Klien malu dengan rambutnya karena sulit disisir -          Klien mengatakan malu berinteraksi DO: - Kontak mata klien kurang -          Klien menunduk saat diajak bicara -          Klien tampak lesu -          Bicara lambat	Harga diri Rendah
18/10/2011	DS: - Klien pernah mengalami halusinasi -          Klien mengatakan  mendengaran suara dan melihat bayangan yang isinya menyuruh klien untuk ibadah dan bayangan yang mengajak klien pergi -          Klien mengatakan halusinasi muncul ketika sendirian dengan frekuensi 3x/ sehari -          Klien mengatakan mengikuti apa yang diperintahkan halusinasinya DO: -	Halusinasi
19/10/2011	DS: -  Klien menyatakan malu berinteraksi -          Klien mengatan kalau punya masalah dipendam sendiri. -          Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan diluar rumah. DO: -  Menyendiri -          Tidak mau bercakap dengan orang lain	Isolasi Sosial
19/10/2011	DS: - DO: -  Rambut berketombe -          Kuku panjang -          Kaki berdaki	Defisit Perawatan Diri

16. Pohon Masalah

RPK

        Halusinasi

                                                                 Isolasi social                Defisit Perawatan diri

                                                            Harga Diri Rendah            

Sindrom Trauma Perkosaan

B. Daftar Diagnosa Keperawatan

1.      Harga Diri Rendah

2.      Isolasi Sosial

3.      Halusinasi

4.      Sindrom Trauma keperawatan

5.      Hambatan Komunikasi

6.      Intoleransi Aktivitas

7.      Ketidakberdayaan

8.      Hambatan Interaksi social

9.      Gg. Proses Pikir

10.  Risiko Perilaku Kekerasan

11.  Defisit Perawatan Diri

C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1.      Isolasi Sosial

2.      Halusinasi

3.      Harga Diri Rendah

4.      Defisit Perawatan Diri

D. Intervensi

Terlampir

E. Catatan Asuhan Keperawatan

HARI TGL	DX	TINDAKAN KEPERAWATAN	EVALUASI ( SOAP)	TTD
Selasa, 18/10/2011	1	1.      Membina hubungan saling percaya 2.      Melakukan SP obat halusinasi 3.      Validasi kemampuan mengontrol halusinasi 4.      Validasi mengontrol PK 5.      Melakukan SP1 ISOS	S: - Klien mengatakan  halusinasi sudah tidak muncul -          Klien mengatakan senang berkenalan dengan orang lain -          Klien mengatakan sudah tidak melakukan perilaku kekerasan O: - Klien mencontohkan cara menghardik, bercakap, melakukan kegiatan, maupun minum obat -           Klien mencontohkan cara mengontrol perilaku kekerasan -          Klien terlihat mau berinteraksi dengan orang lain meski ada rasa malu A: - Klien mampu mengontrol halusinasi -          Klien mampu mengontrol perilaku kekerasan -          Klien mampu berinteraksi tapi masih ada rasa malu P: Lanjutkan Intervensi: -          Validasi SP1 ISOS -          Lakukan SP1 &SP2 HDR -          Validasi cara mengontrol halusinasi
Rabu, 19/10/2011	2	1.      Membina hubungan saling percaya 2.      Melakukan SP1 HDR melanjutkan pengkajian 3.      Melakukan SP2 HDR 4.      Memvalidasi cara mengontrol halusinasi	S: - Klien mengatakan senang setelah tahu dan mau mencoba melatih aspek positif yang ia miliki -          Klien mengatakan halusinasi sudah tidak muncul O: - Klien terlihat senang ketika melakukan latihan kemampuan yang ia miliki A: - Klien mampu melakukan latihan kemampuan yang ia miliki seperti menyapu, dan mencuci piring. P: Lanjutkan intervensi: -          Validasi SP1 ISOS -          Lakukan SP2 ISOS
Kamis 20/10/2011	1 & 3	1.      Membina hubungan saling percaya 2.      Memvalidasi SP1 ISOS 3.      Melanjutkan pengkajian 4.      Melakukan SP2 ISOS 5.      Memotivasi untuk berinteraksi 6.      Melakukan SP1 defisit perawatan diri 7.      Memotivasi untuk melakukan perawatan diri	S: Klien mengatakan senang setelah melakukan latihan berinteraksi dengan orang lain dengan dibantu oleh perawat O: Klien mencontohkan cara melakukan  latihan berkenalan, kuku klien terlihat rapi setelah dipotong A: Klien mampu berkenalan dengan bantuan perawat, klien mampu memotong kuku nya sendiri P: Lanjutkan intervensi: -          Validasi dan motivasi klien untuk melakukan SP1 & SP2 ISOS ( latihan cara berkenalan) -          Lakukan SP3 ISOS -          Melakukan SP2 DPD
Jum’at 21/10/2011	2	1.      Membina hubungan saling percaya. 2.      Melakukan SP3 ISOS	S: Klien mengatakan senang setelah melakukan latihan berinteraksi dengan orang lain dengan dibantu oleh perawat O: Klien terlihat senang ketika berkenalan A: Klien mampu berkenalan dengan bantuan perawat P: Lanjutkan intervensi -          Optimalkan SP1, Sp2, SP3 isolasi social.

Catatan Asuhan Keperawatan Klien Resume ( Ny.R dengan masalah keperawatan Waham dan Risiko perilaku kekerasan )

A.  PENGKAJIAN

Data Subjektif:

1.      Klien mengatakan pernah mengumpat

2.      Klien mengatakan pernah mengancam

3.      Klien mengatakan memiliki kekuatan untuk menyembuhkan

4.      Klien mengatakan mampu meramal masa depan

Data Objektif:

1.      Suara klien keras dan mendominasi

2.      Tampak emosi saat membicarakan masalahnya

3.      Klien menunjukan cara meramalnya

4.      Klien terlihat mudah tersinggung

B. DIAGNOSA

1. Waham 

2. Risiko perilaku kekerasan

C. INTERVENSI

Terlampir

D. TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

HARI TGL	DX	TINDAKAN KEPERAWATAN	EVALUASI ( SOAP)	TTD
Kamis, 18/10/2011	1 & 2	1.   Membina hubungan saling paling percaya 2.   Melakukan pengkajian waham dan RPK 3.    Malakukan SP1 RPK	S: - Klien mengatakan sudah tahu cara mengendalikan perilaku kekerasan. O: - Klien mencontohkan cara mengontrol perilaku kekerasan seperti tarik nafas dalam, pukul bantal, dan ambil air wudhu. A: Klien mampu mengontrol risiko perilaku kekerasan seperti tarik nafas dalam, pukul bantal, dan ambil air wudhu. P: Lanjutkan intervensi -          Optimalkan SP1  RPK -          Lakukan SP1 Waham

Catatan Asuhan Keperawatan Klien Resume ( Ny.C dengan masalah keperawatan Halusinasi dan Risiko bunuh diri )

A.    PENGKAJIAN

B. DIAGNOSA

1. GSP: Halusinasi Penglihatan

2. Risiko bunuh diri

C. INTERVENSI

Terlampir

D. TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

HARI TGL	DX	TINDAKAN KEPERAWATAN	EVALUASI ( SOAP)	TTD
Kamis, 18/10/2011	1 & 2	4.   Membina hubungan saling paling percaya 5.   Melakukan pengkajian 6.    Malakukan SP1 Waham 7.   Malakukan SP1 RPK	S: - Klien mengatakan